Настройки:
Поиск:
Амелина Тамара
Материал создан на средства гранта имени Андрея Павленко
Несколько лет назад в ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России был оперирован маленький пациент по поводу гепатобластомы редкого вида, и когда через полтора года у него случился рецидив заболевания, выход был один – трансплантация печени.
Гепатобластома – злокачественное новообразование печени, которое имеет эмбриональное происхождение. В большинстве случаев диагностируется у детей до трех лет. Является очень редким заболеванием. Противопоказаниями к трансплантации печени являются экстрапеченочное распространение опухоли и наличие отдаленных метастазов. Гепатобластомой в России в год заболевают 40-50 человек.
– «Развитие гепатобластомы у детей – это сбой в развитии клеток печени, ранняя мутация, которая приводит к появлению опухоли. Вообще, у детей рак печени – это большая редкость, и среди этих редких случаев есть два наиболее частых вида рака. Первый – это гепатобластома (50-60%), второй – гепатоцеллюлярный рак (20-30%). Это не просто разные названия, это в принципе разные опухоли, – комментирует заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) ФГБУ «НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова», трансплантолог Артем Монахов.
Трансплантолог Артем Монахов
– В отличие от гепатоцеллюлярного рака, гепатобластома обычно очень хорошо поддается химиотерапии – часто получается значительно сократить опухоль даже размером во всю печень, и тогда ее можно просто удалить хирургически. Но во многих случаях печень все-таки нужно пересаживать. Поэтому очень важен тесный контакт между онкологами и трансплантологами. И хотя у детей обычно огромные опухоли, при этом в целом удается достичь хороших результатов лечения.
– Однако доказано, что определенные варианты более «злых» опухолей намного хуже поддаются лечению. Есть опухоли чувствительные и не чувствительные к химиотерапии. Даже в рамках гепатобластомы есть определенный пласт опухолей, которые плохо поддаются консервативному лечению. В нашей практике есть клинический случай именно такой гепатобластомы. Такая «молчаливая», с низким альфа-фетопротеином опухоль (прим. – больные, у которых в крови не повышается уровень специфического онкологического маркера – альфа-фетопротеина) более опасна с точки зрения отдаленных результатов».
Почему нельзя сделать резекцию?
– «Первый вариант – нельзя сделать резекцию, если опухоль развилась в исходно пораженной печени, это очень часто бывает у детей на фоне цирроза. Такие пациенты, даже если опухоль маленькая, не операбельны. Им нужна трансплантация, потому что у них вся остальная часть печени тоже не жизнеспособна.
Цирроз печени – это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.
– Второй вариант – когда опухоли множественные и находятся в разных долях печени. Обычно удаляют очаги в печени либо справа, либо слева. Если нельзя сделать радикальную резекцию, тогда тоже нужна трансплантация. Третий вариант – когда опухоль очень большая и прорастает в сосуды и другие органы, – объясняет Артем Монахов.
– Все три варианта абсолютно не операбельны с точки зрения онкологов, но все они совершенно разные с точки зрения трансплантологов. В первом случае результаты, как правило, ничем не отличаются от обычной трансплантации, и эти опухоли редко прогрессируют, редко дают рецидив. Две другие группы пациентов более напряженные, более сложные. Тут появляется разница между нерезектабельностью и неоперабельностью, потому что целый пласт пациентов может иметь вполне хорошие прогнозы. За время развития медицинской науки этот вопрос достаточно неплохо изучен, сейчас можно с хорошей достоверностью предсказать процент выживаемости. Например, по концепции Metro-ticket 2.0, которая учитывает рентгенологические и биологические критерии критериев, пятилетняя выживаемость после трансплантации печени дается с достаточно большой точностью.
Когда возможности у онкологов исчерпываются, остается резерв у трансплантологов
«Несколько лет назад маленький пациент с редкой гепатобластомой получил у нас химиотерапию и первую программу лечения – ему удалили часть печени и ближайшие к опухоли лимфатические узлы. У мальчика была достигнута ремиссия, и он был выписан на контроль, – рассказал детский онколог ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. – Дети возраста 10-12 лет очень редко заболевают этим видом рака. Форма заболевания у нашего пациента очень нетипична и вела себя совсем нетипично. Альфа-фетопротеин-негативные пациенты крайне редки, и характеризуются высоко агрессивным течением болезни и неблагоприятным прогнозом».
После гистологического исследования удаленной опухоли было подтверждено, что проведенное лекарственное лечение не произвело ожидаемого результата, поэтому врачи прекратили дальнейшую химиотерапию, так как опухоль на это лечение никак не отреагировала, и решили выбрать динамическое наблюдение.
Рецидив у мальчика впервые был выявлен в виде метастаза в легком. Альфа-фетопротеин не позволял контролировать болезнь, поэтому при дальнейшем обследовании выявилось, что вся печень, то есть оставшаяся часть доли органа, была множественно поражена. Оставался единственный выход – трансплантация печени.
Трансплантолог Артем Монахов подтверждает: «Когда часть печени удалена, и рецидив возникает в оставшейся части печени, эта опухоль уже нерезектабельна. Когда с нами связались коллеги из онкоцентра, мы начали искать потенциального донора для мальчика. Фактически единственно возможным родственным донором могла быть его мама.
– И хотя у них была несовместимость по группе крови, все удалось решить уже стандартными усилиями – добиться, чтобы в организме не было антигрупповых антител. И тогда можно было выполнить трансплантацию от мамы – его организм стал толерантным к ее группе крови. К тому же она быстро решила проблему с лишним весом, что тоже важно при такой операции у донора органа».
Через два года в ФГБУ «НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова» мальчику была проведена успешная трансплантация печени от родственного донора. Операция была сложной – после удаления большей часть печени нужно было разобщить все сращения между тканями, все спайки. Но хирурги справились со всеми техническими сложностями. Операций по поводу опухолей у детей в Центре им.Шумакова делают 5-7 в год.
– «Имунносупрессия создает дополнительные риски рецидива опухоли, но здесь другого выхода не было. Когда возможности у онкологов исчерпываются, остается резерв у трансплантологов», – уверен Артем Монахов.
Большой командный подход
Хирург ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Полад Керимов считает, что ситуация была очень сложная: «Если не выполнять трансплантацию печени, мальчик погибнет. А если провести трансплантацию печени и иммуносупрессию, то есть подавлять иммунитет, – мы будем нарушать противоопухолевый иммунитет. Таким образом, может произойти прогрессирование болезни. Мы оказались на распутье, но другого выхода не было – мы не могли остановить лечение.
– Сейчас есть термин «мультидисциплинарный подход», но мне больше нравится название «командный подход». Мы этого ребенка обсуждали с трансплантологом Артемом Монаховым из Центра им.Шумакова сразу, как только он поступил к нам с рецидивом. У нас есть протокол лечения пациентов, у которых остается единственный вариант лечения – трансплантация печени, мы сразу направляем их в ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» на консультацию. К тому же этот пациент угрожаем по развитию рецидива, остается в группе неблагоприятного прогноза, мы после трансплантации взяли его на программу иммунотерапии».
Необходимо объединиться со всеми центрами в России и создать единый протокол, единую систему подходов к лечению данной болезни, рассуждает детский онколог: «Больных старше восьми лет у нас единицы – из 250 пациентов, которые были пролечены в РОНЦ им. Блохина за последние 10 лет, таких как этот пациент только семь человек. Я думаю, что скоро нам удастся создать группу по изучению опухолей печени у детей в России и войти в международный регистр. Мы делаем шаги, чтобы включить туда данные российских пациентов. Да, их будет немного, но их во всем мире немного».
Сейчас гепатобластома – один из успешных примеров лечения злокачественных опухолей у детей. В 2018 году запустился новый протокол лечения, который одинаков не только в Европе и США, но и во всем мире – он концентрирует единые подходы, единые данные по лечению таких пациентов.
– «Войдя в международный регистр, мы больше будем знать об этой болезни – как она себя ведет у конкретного пациента, все это стандартизировать и делать выводы, потому что статистика – вещь упрямая, и против нее не попрешь, – убежден хирург Полад Керимов, – Есть дети, которые, к сожалению, погибают, и мы должны знать, от чего они погибают. Чем больше у нас информации, тем легче нам бороться с болезнью. Поэтому мы стараемся продвигать идею мультицентрового кооперированного исследования».
Врач онкоцентра очень обеспокоен ситуацией, как пациентов лечат на местах: «Так как это редкие пациенты, в последние годы мы стали получать рецидивных пациентов, которые лечены по другим программам, неправильно были оценены. Есть огромная необходимость в создании референсного центра, в который можно быстро отправить документы, снимки, результаты анализов.
– Не надо всех больных везти в московские онкоцентры, но правильная оценка, правильное ведение терапевтического плана для редких нозологий – это большая проблема. Проблема еще более колоссальная – это правильная диагностика заболеваний, стадирование. А когда этих больных не так много, это еще большая сложность».
– «Недавно у нас был тоже непростой случай – ребенок 10 лет с гепатоцеллюлярной карциномой, то есть раком, который очень плохо поддается химиотерапии, приехал в Центр им.Шумакова из Улан-Удэ. С нами связался его лечащий доктор. Опухоль была большая – занимала и левую, и правую долю печени. Единственный выход – трансплантация. Важно, что отсутствовало внеорганное распространение опухоли, то есть метастазов не было ни в лимфатических узлах, ни в других органах. Если бы опухоль распространилась за пределы печени, ничего сделать было бы невозможно, – подчеркивает Артем Монахов.
– Донором части печени был отец. На протяжении всего периода наблюдения – более трех лет – нет никаких признаков, что опухоль срецидивировала – онкомаркеры отрицательные, функция трансплантата вполне удовлетворительная».
Исследование регистра Eurotransplant:
• 175 детей с ГЦР с 1985 – 2012 годы
- 38 в нативной печени без какого-либо фонового заболевания,
- 137 с фоновым заболеванием (гликогеноз 1, 3 тип, малигнизация аденомы, семейный полипоз, тирозинемия, болезнь Байлера, недостаточность альфа-1 антитрипсина, билиарная атрезия, синдром Аладжиль);
• Общая пятилетняя выживаемость 56.7 %;
• Выше выживаемость у пациентов с фоновым заболеванием (81% vs 53%);
• Выживаемость у детей сопоставима с взрослой когортой пациентов;
• Не выявлено летальных исходов из-за рецидива опухоли в группе с фоновыми заболеваниями.
Baumann Liver Transpl 2018
Данные ФГБУ «НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова»:• 9 детей с гепатобластомой и 14 детей с ГЦР (из них 11 с фоновым заболеванием);
Общая пятилетняя выживаемость 84,1 %.
Безнадежный пациент стал вполне курабельный
– «На протяжении лечения у нашего маленького пациента были метастазы в трансплантат, была повторная операция по метастазэктомии. Недавно появился еще один маленький метастаз. Коллеги из онкоцентра предложили выполнить абляцию (удаление патологически измененных тканей выжиганием электрическим током определенной частоты). Абляция бывает радиочастотная и микроволновая, ее суть в том, что вводят в опухоль «стальное жало» и за счет высокой энергии уничтожают все, что находится вокруг кончика иглы», – поясняет Артем Монахов.
Большая доля успеха в лечении таких пациентов – более ранняя диагностика, считает Полад Керимов: «К сожалению, пока не появились боли или пока не появился конкретный объем для макроскопического осязания, пациент не обратится в клинику, потому что он не знает, что с ним происходит. У печени колоссальные возможности – она работает до последнего гепатоцита, пока не настал конец кровоснабжению или желчному оттоку.
Детей со злокачественными опухолями печени можно лечить, это не крест. Это большое тяжелое, высокоинтенсивное лечение, которое требует большого командного подхода с привлечением трансплантологов, сосудистых хирургов, но бороться есть за что.
Что касается этого пациента с гепатобластомой, он обладает очень сильным характером, он явно настроен на то, чтобы больше не посещать онкоцентр. Он превращается в настоящего мужчину. Тем более, дети с данными патологиями всегда умнее своих сверстников лет на десять точно. Может быть, это мое воображение, но они действительно намного более развитые в плане осознания мира и глубинной мудрости».
Артем Монахов подтверждает: «История этого мальчика не сказать, чтобы очень позитивная, потому что все равно есть метастазы, и с ними нужно бороться. Но это пример того, что безнадежный пациент стал вполне курабельный».
